洛就〔2011〕4号
企业名称
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法定代表人
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联系电话
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注册成立时间/注册地址:
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主要产品名称
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注册资本
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项目总投资
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入驻人数
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场地面积
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投资者名称:1、 占股本比例 %,2、 占股本比例 %,3、 占股本比例 %
4、 占股本比例 %,5、 占股本比例 %。
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预计产值(收入):
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产品(项目)水平:国际先进 □ 国内领先 □ 国内先进 □ 国内一般 □
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产品(项目)阶段:研发阶段 □ 推广阶段 □ 成长阶段 □ 成熟阶段 □
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企业(机构)发展前景:很好 □ 较好 □ 一般 □ 不确定 □
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企业(机构)现有成果证明或资格人认证情况:
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企业(机构)入驻要求或需求:
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公司主要人员
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姓名
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性别
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年龄
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毕业院校及专业
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毕业时间
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学历
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职务
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申请单位盖章: 法定代表人签字:
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以下由创业孵化基地填写
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合同期限:自 年 月 日起
至 年 月 日止
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场地编号
第 层 号房间
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场地面积 平方米
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审批意见
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签字(盖章): 年 月 日
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姓 名
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性 别
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出生年月
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手机
号码
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家庭地址
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邮政编码
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启动
资金
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万元
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资金来源
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自筹□ 贷款□
自筹+贷款□
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申请面积
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㎡
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个人
简历
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项目简介:(详细可附页)
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预计年产值(销售收入): 万元
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个人入驻要求或需求:
创业培训□、政策咨询□、资金信贷□、人才招聘□、企业管理□、后勤保障□
其他:
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申请人本人签字:
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审批栏
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审批意见:
负责人签字:
年 月 日
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基地名称
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基地负责人 (联系人)
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基地地址
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联系电话
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产权属地
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邮政编码
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基地创业
企业户数
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基地创业
者户数
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类 型 (选择打√)
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楼宇( )门面( )市场( )加工( )
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创业企业吸纳就业人数
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创业者吸纳就业人数
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创业孵化基地经验面积
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申请小额贷款人数
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参加创业
培训人数
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参加社会
保险人数
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申请小额贷款总额
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享受税费
减免人数
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签订劳动
合同人数
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县(市、区)就业
工作领导小组审核意见
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年 月 日
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市就业工作领导
小组审核意见
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年 月 日
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